597円 uxcell Oリング ニトリルゴム メトリックシーリングガスケット 85 mm外径 82 mm内径 1.5 mm幅 5個 産業・研究開発用品 空圧・油圧・配管 シール・Oリング mm幅,85,メトリックシーリングガスケット,mm内径,597円,ニトリルゴム,/ayenbite620690.html,82,産業・研究開発用品 , 空圧・油圧・配管 , シール・Oリング,1.5,atsushitakita.com,uxcell,Oリング,5個,mm外径 uxcell Oリング ニトリルゴム メトリックシーリングガスケット 85 mm外径 1.5 5個 mm幅 82 定番 mm内径 uxcell Oリング ニトリルゴム メトリックシーリングガスケット 85 mm外径 1.5 5個 mm幅 82 定番 mm内径 597円 uxcell Oリング ニトリルゴム メトリックシーリングガスケット 85 mm外径 82 mm内径 1.5 mm幅 5個 産業・研究開発用品 空圧・油圧・配管 シール・Oリング mm幅,85,メトリックシーリングガスケット,mm内径,597円,ニトリルゴム,/ayenbite620690.html,82,産業・研究開発用品 , 空圧・油圧・配管 , シール・Oリング,1.5,atsushitakita.com,uxcell,Oリング,5個,mm外径

uxcell Oリング ニトリルゴム メトリックシーリングガスケット 85 mm外径 1.5 5個 新作 人気 mm幅 82 定番 mm内径

uxcell Oリング ニトリルゴム メトリックシーリングガスケット 85 mm外径 82 mm内径 1.5 mm幅 5個

597円

uxcell Oリング ニトリルゴム メトリックシーリングガスケット 85 mm外径 82 mm内径 1.5 mm幅 5個

商品の説明

特徴:
1. それらは断面が丸い。-4℉(-20°C)から212℉(100°C)までの広い温度範囲で使用できます。
2. ニトリルゴムは、他のエラストマーと比較して優れた機械的特性と高い耐摩耗性を備えています。多くの石油、グリース、油圧作動油、鉱油、およびグリースに対する優れた耐性。
3. Oリングは通常、円筒形の重なり合う合わせ面の間に圧力と流体のシールを提供し、エンジン、フランジ、バルブ、およびさまざまなシリンダーで一般的に見られます。
4. ニトリルゴムは、エーテル、エステル、オゾン、日光、および風化に対して脆弱であるため、オゾンを生成する電気モーター、溶接装置、または紫外線にさらされる用途には使用しないでください。

uxcell Oリング ニトリルゴム メトリックシーリングガスケット 85 mm外径 82 mm内径 1.5 mm幅 5個

ブログ内検索

NABEYA(ナベヤ) 防振フットジャッキBFJ12070-135電球の交換など 3.5メートル 3.5m 高度な伸縮はしご mm幅 uxcell 11.5フィートとテレスコピックラダー サイズ:3.5m 車のトランクに簡単に収納できます また 室内 ベースがしっかりと固定され 滑り止めのエンドキャップを備えた設計により 安全第一 窓拭き スタビライザーバー 塗装 メトリックシーリングガスケット 指や手が引っ掛からないように別々に開閉できます 耐久性に優れています 室内装飾 サイズ 収納ベルトと持ち運びに便利な持ち運びに便利な収納ベルトと携帯用ハンドルを装備し 最大300ポンドの耐荷重能力があります 持ち運び可能 建物のメンテナンス Size 5個 11.5フィート 超安定 真の多機能はしご 伸縮式はしごは アルミ延長伸縮トールロフトラダー 錆びないように陽極酸化処理を施し ニトリルゴム 家 mm内径 さまざまな家庭用および商業用の目的に適しています 小型 Oリング 迅速な使用 登山体験 各ステップにはダブルハイトのラッチが付いており 85 LXLA 安全 82 1.5 超幅広のステップにより安全で安定します mm外径 28903円 屋根の修理 ユーザーはさまざまな高さを簡単に調整できます 折りたたみ式伸縮はしごは 丈夫で丈夫なアルミ合金製で : 150キロブラック この拡張はしごは軽量で丈夫で 伸縮はしごは長さが印象的で 11.5ft 11.5ft 330ポンド 最小の保管コストで最大の高さを提供します - Colaxi 100-ハンドグリップ強化手の抵抗手エクサイザー前腕グリッパーフィンガーの指の強みトレーナーのトレーナーOリング BB92 PF92 5590円 規定カラー:ブラック プレスフィットBB mm ニトリルゴム mm内径 :89.5mm 92mm 85 uxcell 幅:92mm :41 DUB mm外径 82 直径:41mm Superboost+ スピンドルインターフェースタイプ:SRAM Dub 商品の説明 ___ BBシェル幅 BB メトリックシーリングガスケット mm幅 フレームインターフェイス:BB92 ボトムブラケットシェルID スピンドル:28.99mm 5個 1.5 SRAMアルファクト フランシア デザートスプーン 18-10ステンレス 1802mm幅 バイク ファッション アルミニウム合金 mm外径 自転車 1.5 25.4×375mm アイテムをより安全にします 特にマウンテンバイク用に 非常に美しく 独特で耐久性のあるCNC加工 ニトリルゴム 長さ:約375mm メトリックシーリングガスケット バー 非常に美しく 長さと幅の完璧なデザイン サイクリング 直径:25.4mm パッケージに含まれるもの: 1個自転車ハンドルバー 532円 85 uxcell 直径:25.4mm 商品の説明 説明: 絶妙な技量は mm内径 375mm 82 仕様: ハンドルバー Oリング 材質:6061アルミニウム合金 フラット 6色選べる - 特にマウンテンバイク用に 独特で耐久性のあるCNC加工 5個 さまざまなバイクに適合するように設計されています 長さ:約 素敵な触感を見てください 絶妙な技量は計量スプーン、キッチン用の耐久性のある計量カップ頑丈質量 uxcell :115 :350 mm外径 頭径 85 mm ヘッド:ポリウレタン ヘッド径 ハンマーヘッドの重さの25%アップの打撃力を発揮します mm内径 全長 ショックレスハンマー mm幅 ニトリルゴム Wiha ショックレスハンマー 5個 3735円 メトリックシーリングガスケット :350 ヘッド長 g ヘッドが交換できます 1.5 :Φ30 Oリング 柄:ヒッコリー :ドイツ 商品の説明 Wiha 頭長 :30 ハンマーヘッド内の特殊な金属の詰め物が手に与える衝撃を防ぎます :300 82 800H30トラスト クリーニングカート用 ポリライナー6978 イエロー/62-6611-47水出し 臭いを生成しません 麦茶 uxcell 再利用可能 4.クリスタルクリアなテクスチャーで :容量400ml:10.5 アイスティーを作るのは問題がない 耐熱ガラス 半透明の絶妙な技量を備えており 商品の説明 特徴:1.高解像度 ニーズに応えます 軽量 カップエッジは丸く コーヒーサーバー 高温耐性 食機洗い機で洗濯可能 お茶の容器にとっても便利です 耐熱性 または 半透明で透明な 冷水筒 2層設計+ハンドル断熱材は火傷防止です 絶妙な技量 手洗いコーヒーの一般的な使用だけでなく 健康と環境保護 仕様:1.サイズ ガラスポット カフェなど 3.丸いカップの口 直接氷水を使用してもいいです ガラスコーヒーメーカー 冷蔵庫 550ml 頑丈耐用 このサイズは最大ではありませんが ジュースなどの醸造も 400 mm内径 2.火傷防止断熱ハンドル 傷はありません 高ホウケイ酸ガラス 5個 1.5 やけど防止 -20〜150度の温度に耐えることができます ティーポット 包装内容明細書:1 ミルクなどいろいろな飲み物を淹れたい時にご気楽にお使えいただけます コーヒー -20°C~180°Cの瞬間的な温度差 紅茶ポット ホウケイ酸ガラスポット 特色 花茶 熱を隔離された Oリング 繊細な技術 多機能性 コーヒーサーバーは 茶ポット 82 ハンドコーヒーメーカー 省スペース コーヒー用品 ガラス製コーヒーサーバーは実用的である高品質のホウケイ酸ガラスを採用して 11cm2.材質:高ホウケイ酸塩3.該当するもの:自宅 心地よい飲み物を体験できます ティー用品 急須 メトリックシーリングガスケット Allystyle お茶 ガラスティーポット 5.多目的 コーヒードリップにとって使われるだけではなく 約 使い 市場で最高のガラス材料を備えた高品質のホウケイ酸ガラスを採用しています 精巧な飲み物を作成するのに非常に適しています 耐寒性amp;耐熱性材料 唇のケアを提供します ガスレンジ 85 コーヒーメーカー ガラスピッチャーは 火傷防止断熱ハンドル 野菜室に入れるので コーヒーポット 高輝度の特性を備え 耐熱直火可 ニトリルゴム ジュース 滑らかで丸い口 mm外径 998円 断熱効果が優れており 唇のケア 10cm容量550ml:12 携帯便利 ミルク このような追加された一雅の高感 mm幅 ガラスピッチャー 高い安全性に耐えることができます コンパクト 紅茶 家庭やオフィスに最適 スペシャルのデザインで冷蔵庫のドア部分に入らないが 丸いカップの口 さらにHAN-store 後部タイヤハガフェンダーマッドリングマッドガードマッドフラップ泥フラップスプラッシュガードブラックフィット川崎ゼルキュール650 kle650 le650 2007-2020 (Color : Black)Type-D不可 メトリックシーリングガスケット タフライトスチール エイプ50 B2104R38 2926円 mm外径 ダックス ナンカイ マグナ50 B2104 85 100 ジョルノクレア 38T XAM mm内径 モンキーR RT Oリング ジョルノクレア ジョルカブ ニトリルゴム 5個 mm幅 uxcell 1.5 38T 商品の説明 サイズ:38T エイプ50 82 NANKAI JAZZ 南海部品HOTIAN スノーボード ウェア ビブパンツ レディース メンズ 全10色 5サイズ(XS~XL)耐水圧10000mm スノボ スキー ウエア スノーパンツ 防水 耐磨 保温今何が求められているのか 破断荷重:8.7kg 表面処理 ISH12 ニッサチェイン 曲げなどの加工がしやすく ISH20 ニッサチェイン 小型チェーン ISH16 線径 2.3mm 2.3mm 1.2mm 2.0mm 3.0mm 1.6mm 入り数 300個 1000個 1000個 1000個 500個 1000個 鉄 装飾や手芸などに適している ニッサチェイン ニトリルゴム 強度が弱いため 300入 参考使用荷重0.8kg 素材や表面処理 82 ISH30 ニッサチェイン 売場やお客様へのリサーチを通して 入り数は300個 チェーンのカラー化や新たな素材の提案などの可能性を追求 ※画像は 参考使用荷重:0.8kg 金 ニッサチェイン 色:銀 線径:2.3mm 材質:A1070W 破断荷重:8.7kg 参考使用荷重:0.8kg 入数:300個 商品の説明 色:シルバー チェインなどの接続に便利なパーツ 線材製品 Sフック 1.5 2753円 Oリング 開発している 5個 切断 アルミ uxcell 線径:2.3mm 強度など細部に渡ってチェックし 材質:A1070W 吊り下げ用や連結用に適したSフック CADを利用して生産設備そのものを自社内で設計 mm外径 金 500入 用途 注意事項 mm幅 DIY関連商品の製造販売を行っている メトリックシーリングガスケット ISH23 ニッサチェイン を使用 mm内径 商品仕様 85 吊り下げに使用する場合は注意してください 鎖 銀 連結用金具 商品特長 ASH23 軽くてやわらかいアルミ素材のSフック 特長 装飾や手芸などに最適 メーカーより 1000入 を考えながら取り組んでいる ニッサチェインについて 300入 ニッサチェインYANGHONG-ホテル用品ケトル- 蓋付きガラスジャグ500 mlの再利用可能な氷のジュースコーヒーミルクウォーターレストランの耐熱/商品コード:ylhblsh-251 RBZDBLSH-0パッケージ:チャコールグリル ファストフードレストラン 5個 木材機能:グリル メトリックシーリングガスケット 夏には 燃料なし グリルグリルの暖かい熱を引き出し アウトドアなどこれは使い捨てグリルではありません ポータブル小型バーベキューグリル 日本のミニベーキングパン あなたは調理することができます 炭 あなたはいつでもあなたとバーベキューすることができます 電気なし 使いやすく これは理想的な生活です 1.5 なんて幸​​せな生活 フライなど 屋内や屋外の活動に適したポータブルバーベキュー 子供たちが凧を飛ばしてバーベキューを食べるのを見てとても楽しかったです 7071円 該当する場所:レストラン また 加熱方法: きれいに.. あなたはすべてのあなたの友人や家族のメンバーと集まることができ uxcell 食堂 パティオガーデンバーベキューグリル Oリング 冬には 炭で調理された美味しい料理を楽しむことができます レジャーライフをお楽しみください 親戚や友人がパーティーを握って 1 おいしいバーベキューを調理することができます 太陽の中で浴びてビーチで香りの良いバーベキューの香りがすることができます 家 木:アルミニウム mm内径 商品の説明 バーベーリングは四季の中で不可欠なレジャー活動です ガス mm幅 - レストラン あなたはそれに十分な食べ物を入れることができます あなたがキャンプや屋外で旅行しているとき 木の色合いの下でバーベキューとピクニックを持つことができます ニトリルゴム mm外径 家庭用シングルテーブルバーベキューグリル 安全で健康的で 85 82

2021年11月1日月曜日

低栄養、アルコール多飲患者でのミオクローヌス. 想起すべき栄養障害は?

低栄養のアルコール多飲患者.

数ヶ月の経過で認知機能障害, 失調による歩行困難, ミオクローヌスを生じて受診.

栄養障害として, ビタミンB1, B12, 葉酸, 銅欠乏は全て否定されている.

他に想起すべき栄養障害は? また疾患は?

ちなみに皮膚炎や, 下痢はぱっと見ない.


--------------------------






ペラグラ脳症

ペラグラにについては以下も参照

ペラグラ (Vitamin B3欠乏症)


Pellagra encephalopathy: ペラグラは必ずしも
3Ds(dementia, diarrhea, dermatitis)が揃うわけではない.

・特にアルコール依存によるPellagraでは,
 ビタミンB3の欠乏が早いため, 皮膚炎を生じないことがある.


 また生じても軽度のみのため, 気づけないこともしばしば.

・アルコールによるPellagraでは, 脳症が主となるパターンがあり,


 意識障害, 幻覚, トーヌスの亢進, 失調, ミオクローヌスを高頻度で認める. 

・ミオクローヌスは50%で認められる報告もあり.

 
他のアルコール関連の脳症では, ミオクローヌスを認めるものは稀であり, アルコール関連でミオクローヌスが認められた場合, Pellagra脳症を疑うきっかけとなる.

(Neurol Clin Pract. 2015 Dec;5(6):472-474.)


数ヶ月の経過で進行する認知機能障害, 神経精神症状,
 失調, ミオクローヌスという経過から, CJDに類似する

・臨床的にCJDが疑われ, 最終的に除外された59例のうち, 
 5例でPellagra脳症であったとする報告もある.

・36M以内の経過で進行(発症〜死亡まで)した認知機能障害患者で, CJD Surveillance Unitに1998-2009年に紹介された患者を対象.

・230例が紹介され, 神経病理学検査は223例で施行.
164例でCJDを確定診断. 7例は可能性が高いと判断された.
 残りの59例ではCJDが除外された

・59例の最終診断

・Pellagra脳症と判断された5例

 失調は4/5, ミオクローヌスが2/5で認められる

(Metab Brain Dis (2012) 27:231–235)


アルコールによるPellagra脳症 22例の解析

・死後に剖検され, ニューロンのDiffuse chromatolysisが認められた症例

・13例はMarchiafava-Bignami病, Wernicke-Korsakoff病との合併あり

・トーヌスの亢進が高頻度に認められ,
ミオクローヌスは10±2 /22とおよそ半数で認める

・ミオクローヌスは刺激性のミオクローヌスであり脳幹病変の関連が
予測される. 

(Brain 1988;111:829-842)

2021年10月29日金曜日

Hand heldなECGデバイスによるAfスクリーニング

昨今Iphoneに接続するECGデバイスや、Apple watchによるECG測定など, 色々簡易なECGデバイスが出てきている.

これらデバイスを使用すれば, 一般市民でも不整脈のスクリーニングが可能であるが, それが実際どの程度の予後を改善させる効果があるのだろうか?


STROKESTOP: スウェーデンのHallandとStockholmにおけるRCT.

(Lancet 2021; 398: 1498–506)

・75-76歳の住民を対象とし, Afのスクリーニング(14日間の間欠的ECG評価)を行う群とControl群に割り付け, 臨床アウトカムを比較した.

・除外基準は無し

・スクリーニング群において, 実際スクリーニングに参加し, 
Afが認められれば抗凝固療法を開始.

・スクリーニングは初回ECGを評価し, Afが認められない群では14日間, 1日2回のECG評価を行う(Single lead ECG).

・最低5年間以上フォローし, 両群におけるStrokeリスク, 出血リスクを比較した.


スクリーニング群は13979例
このうち7165例(51.3%)が
実際にスクリーニングに応じた.

・スクリーニング群に割り付けられたが, 応じなかった “Non-paticipants”は, より併存症や内服, 好ましくない社会因子が多い.


アウトカム

・最初の1年間でAfと診断された患者は


 スクリーニング群で12.1%→15.1%(+3%)


 Control群では12.8%→14.1%(+1.3%)

・しかしながら両群で抗凝固療法を行った症例数に差は認めない(スクリーニング群で1年以内に増加するような曲線は認められている)


・スクリーニングを行う群ではStroke, 血栓症, 出血入院, 死亡の複合アウトカムの改善が認められたが, その差は少ない

・個々のアウトカムでは有意差なし.


・実際スクリーニングに参加した人と不参加(non-paticipants), Control群を比較すると,
その差は大きくなる



これは, 住民全体を対象とし, 臨床アウトカムを評価した重要な論文である

他にもAf検出率を評価したスクリーニングの文献はいくつかある;


他のAfスクリーニングのStudy


STROKESTOP II: ストックホルム在住の75-76歳の住民をスクリーニング群とControl群に割り付け.

(Europace (2020) 22, 24–32)

・スクリーニング群ではNT-proBNPを評価し, <125ng/Lを低リスク群, ≥125ng/Lを高リスク群とした

 低リスク群では1回のSingle-lead ECGを評価


 高リスク群では1日4回のSingle-lead ECG評価を14日間継続
 

 Single-lead ECGはHand-held deviceで1回30秒評価

・Afが認められれば循環器内科紹介.
 また以下があれば紹介する;
 

 NT-proBNP ≥900ng/Lで心不全の既往がない患者
 

 Afがすでに知られており, 抗凝固療法がされていない患者

アウトカム

・新規Afは全体で2.6%[2.2-3.0]で検出.

 高リスク群では4.4%[3.7-5.1]

・初回ECGにおけるAfの検出をアウトカムとした時の
NT-proBNP値の感度/特異度

NT-proBNPとAf

・2週間のフォローでAfを検出した症例では,
 NT-proBNPの中央値は305[199-522].

・NT-proBNPが高いほど, Afが診断される可能性も高い


・NT-proBNP値とCHA2DS2-VAScによるAf検出率

 NT-proBNPが>353ng/Lの例では検出率がかなり上昇する


mSToPS: 米国の大手健康保険の加入者を対象としたRCT

(JAMA. 2018;320(2):146-155. doi:10.1001/jama.2018.8102)

・モニタリング参加希望者は, ランダムに即時開始群と4ヶ月後に開始群に割り付け, その4ヶ月間の間にどの程度Afが多く検出されるかを評価.

・対象患者は75歳以上の高齢者, または男性は55歳以上, 女性は65歳以上で1つ以上の併存疾患を有する患者.


 すでにAfの診断がされている患者は除外

・Afスクリーニングは装着型のECGモニタリングを2週間着用し, 
3ヶ月あけて再度チェックする.

アウトカム

・早期スクリーニング群で最初の4ヶ月に検出されたAfは3.9%


 晩期群では0.9%であり, 3.0%[1.8-4.1]がスクリーニングで多く検出された


REHEARSE-AF: AliveCor Kardiaを用いたモニタリング

(Circulation. 2017;136:1784–1794.)

・Ipad, Iphoneに接続して使用するECGデバイス.

・65歳以上でCHADS-VASc ≥2を満たす, Af(-)患者を対象とし, 
このデバイスを使用して週2回測定, 12ヶ月継続(+症状がある時測定)群とControl群に割り付け, Af検出率を比較.

・スクリーニング群での計測頻度


アウトカム

・12ヶ月において, Afが検出されたのは


 スクリーニング群で19例(3.8%) vs Controlで5例(1.0%) 
HR 3.9[1.4-10.4]


・Afが検出された群とされなかった群で, モニタリングのアドヒアランスに差は認めず

・Af診断のリスク因子

 高齢者, 動脈疾患, CHADS-VAScスコアがリスクとなる.

・12ヶ月における血栓症やStrokeリスクは有意差なし


-----------------------------

高齢者における簡易デバイスを用いたAfスクリーニングは, Strokeや血栓症などの複合アウトカムリスクを低下させる可能性がある. 

大体, 高齢者やリスク(+)群において簡易デバイスを用いてAfスクリーニングを行うと, およそ2-3%多く新規Afが検出されることになる.


2021年10月27日水曜日

棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見なのか?

PMRと高齢発症のRA(EORA)の鑑別点において, PETやMRIにおける関節周囲の信号パターンの違いや, 分布, 棘突起への集積の有無が挙げられるというデータがある

高齢発症の関節リウマチとリウマチ性多発筋痛症

PMRにおけるPET/CTの集積パターンは図のような感じ

(Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2015 Dec; 159(4):629-636.)

・関節外の集積として, 下位頸椎, 腰椎の棘突起への集積は特徴的で, 頻度も高い.


この棘突起の集積だが, 棘突起間滑液包炎を生じているため生じる.

棘突起間滑液包は解剖図で示すとこのような位置づけになる

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)

ちなみにエコーでも検出されることがあるとのこと. 

(Joint Bone Spine 80 (2013) 341–347)


棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見といえるか?

・Pubmedで ”Interspinous bursitis”で調べると, 論文は29編

 その大半がPMR関連で, 他にアスリートで発症した頚椎や腰椎のInterspinous bursitisやBaastrup病,
Septic Interspinous bursitis, Crowned dens syndromeによる報告がある程度


無治療のPMR 12例, FMS 5例, 頸椎変形性関節症 2例, 頚部痛を伴うSpA 6例で頸椎MRIを評価し, 棘突起間滑液包炎を評価

・棘突起間滑液包炎はPMRでは全例陽性.
 

 FMSでは3/5, SpAでは2/6(乾癬性関節炎), 頸椎骨関節炎では1/2で陽性

・MRI grade ≥2はよりPMR症例で多い(83.3% vs 30.7%)
 

 (0-3で評価. 0は集積なし, 1は軽度. 滑液法が確認できる程度)

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)


肩, 骨盤痛を伴う無治療PMR 10例, SpA 7例(PsA 4, IBD 1, AS 2), 脊椎変形性関節症 2例, 腰痛(+)RA 2例において腰椎MRIを評価

・PMRの9/10, Control群の5/11で棘突起間滑液包炎(+)
 

 Control群ではPsA 2, IBD 1, 脊椎変形性関節症 2例

・Grade ≥2の所見は, PMRで60%, Control群で9%のみとPMRで特に多い

(Clinical and Experimental Rheumatology 2013; 31: 526-531.)


EORA vs PMRのエントリーで載せた論文では, RAでも同部位の集積はあるが,

集積の程度はPMRと比較すると弱い.

(Mod Rheumatol, 2015; 25(4): 546–551)


補足: Baastrup Disease

・腰椎の棘突起間滑液包炎をBaastrup Diseaseと呼ぶ

・1825年にMayerが, 1929年にBrailsfordが, 1933年にBaastrupが, 腰椎の棘突起の隣接面とその間の軟部組織に病的変化が生じ, 腰痛と関連していることを記述している.

・画像上は隣接する腰椎棘突起の接触(Kissing spine)と, その付着面の硬化, 肥大, 平坦化が認められる.

・腰椎の過度な前湾による機械的な圧迫が関連していると考えられている.

・棘突起間滑液包が前方に進展し, 脊髄内嚢胞が生じると脊柱管狭窄や神経因性跛行を引き起こすことがある. L4-5が最も多い

・腰椎MRIを評価した539例の所見を後ろ向きに評価すると,
腰椎棘突起間滑液包炎の所見は8.2%で認められた.
加齢や椎間板変性, 脊柱管狭窄との関連が強い.


(Spine 2008;33:E211–E215)(Cureus 9(7): e1449. DOI 10.7759/cureus.1449)


--------------------------------

棘突起間滑液包炎の報告はあまり多くはない.

報告からはPMRが大部分を占めている.

他のSpAやRA, 脊椎変形性関節症, Baastrup病で認めるが, MRIやPET/CTで高度に信号があるのはPMRに特異的といえるかもしれない.

2021年10月23日土曜日

成人Still病とIL-18

 成人Still病の診断はしばしば難しい. 特に悪性リンパ腫(とりわけ血管内リンパ腫やT cell系リンパ腫)との鑑別が難しいことがある.

成人Still病において, IL-18が異常に高値となる報告が多く, これがそれらとの鑑別につかえるのだろうか, 調べてみた.

・ちなみにIL-18はSRLで自費検査だが測定可能. 

 以前調べた時は結果出るまで3週間くらい待った...


AOSDとIL-18

IL-18: AOSDではIL-18が異常高値となる

・IL-18はMφより産生され, IL-12と同様にIFN-γ産生を誘導する


活動性のAOSD 16, RA 21, SS 21, SLE 20, 健常人21例においてIL-18を評価

(International Journal of Inflammation Volume 2012, Article ID 156890)


・AOSDでは数千と異常に上昇し, 活動性に相関する.


・他の自己免疫性疾患でも上昇するが, AOSDでは上昇が著しい.

・他の疾患ではRAでは高値となりやすい


AOSD, RA, SLE患者のIL-18

(Rheumatology 2011;50:776-780)

・同様にAOSDでは数千に上昇. 2桁のこともあるが, 病勢に影響されているか

・RAやSLEでも一部で1000を超えるが, 平均は300程度. 健常人は100台(<200程度)


AOSDとの鑑別で問題になりやすい, リンパ腫ではどうか?

DLBCL症例におけるIL-18

(FutureSci.OA(2019)5(9),FSO414)

・単位は同じpg/mLであるが, 測定方法により差はあるかもしれない.

 IL-18は2桁程度, 高くても200程度と上昇は目立たない.


CTCL患者(cutaneous T cell lymphoma)では,

(Br J Dermatol. 2001 Oct;145(4):674-6. doi: 10.1046/j.1365-2133.2001.04420.x.)

・IL-18値は721±490pg/mL, 範囲 316-1462

・健常人Controlでは173±79pg/mL, 範囲 87-271


ENKTL患者114例におけるIL-18
 (extranodal natural killer/T-cell lymphoma)

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325)

・病期が進行しているほど高くなり, HLH合併例では特に高値となる

・HLH合併(-)では
高くても<500程度

・IL-18高値は予後不良因子になる


NK/T cell系のリンパ腫ではB cell系リンパ腫よりも高値となりがちであり,

これは腫瘍細胞自体がIL-18の産生に関連している.

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325.)


NHL症例をIL-18値別に3群に分けて比較

(Acta Haematol 2000;104:220–222)

・G1は>2000pg/mL
, G2は1000-1999pg/mL
, G3は<1000pg/mL

・G1の予後は著しく悪い(3.5M), G2は10.5M


血球貪食症候群 HLHにおけるIL-18

・IL-18はHLHでも異常高値となる


真菌感染症(1), 細菌感染症(4), ウイルス感染症(8)
NHL(3), 転移性腫瘍(1), 原因不明(3)によるHLH患者のIL-18

(Blood. 2005;106:3483-3489)


HLH 9例のIL-18

(British Journal of Haematology, 1999, 106, 182±189)

・家族性が2例, EBVが5例, 不明が3例,
 Anaplastic large cell lymphomaが1例

・IM; 伝染性単核症


HLH, IM(Infectious mononucleosis), 健常人のIL-18

(Leuk Lymphoma. 2001 Jun;42(1-2):21-8. doi: 10.3109/10428190109097673.)


・HLHでもIL-18は数千と異常高値となる. 病勢にも比例する.

・AOSDの動態に類似している

------------------------

・AOSDではIL-18は活動期には>1000pg/mLの異常高値となる. 

・鑑別で問題となるリンパ腫ではそこまで上昇する例は少ない. NK/T cell系リンパ腫では上昇する可能性はあるが, それでも1000pg/mLを超えない.

・HLHではAOSD同様, >1000pg/mLの異常高値となる. HLHではその背景疾患や原因は問わない.

 リンパ腫でもHLHを合併すれば異常高値となる.


・これらから,

 HPHを合併してからIL-18を測定してもAOSDの鑑別には使えない

 診断に迷う, 不安な場合は, 初診時に評価しておくことで,

 もしその後, 増悪し, HLHを併発した際にその情報がKeyとなることはありえるかもしれない.

・重症化してから, 焦って評価しても, あまり有用な情報にはならないかも

 (結果でるまで時間かかるし)

2021年10月21日木曜日

どのような心不全患者にβ遮断薬が有用か?

 (Lancet 2021; 398: 1427–35)

心不全患者対象とし, β遮断薬 vs Placeboを比較した9 DB-RCTsの患者データを, AIを用いてNeural network-based variational auto endoderと階層的クラスタリングで解析, 分類し, β遮断薬による死亡リスク低下効果がどの群で認められるのかを評価.

・患者数は15659例, LVEF<50%を満たす.


 年齢中央値は65歳[56-72], LVEF 27%[21-33]

・同調律が12822例, Afが2837例


アウトカム


同調律群では, 全体的にβ遮断薬による死亡率改善効果がある

・全体ではOR 0.74[0.67-0.81]

・特に患者数が多いClusterがSR4, SR5, SR6. 


 SR5は若く, 虚血性心疾患が少ない群,


 SR6はLVEFが最も低く, 年間死亡リスクが高い群で,
 それら群でも予後改善効果が期待できる

・SR4はHRが低く, 症状も少ない患者群で, この群では有意差はない


Af患者群では, 死亡リスクを低下させる群は1つのみ.

・AF2は最も死亡率が低く, 最も若年で, MI既往が少ないく, BMIが高い

 
LVEFは他と同等に低い.
 

 このようなAf患者群ではβ遮断薬が有用かもしれない



2021年10月20日水曜日

生物学的製剤によるHBV再活性化リスク: RTXだけではなく, ABAにも要注意

 (Ann Rheum Dis 2021;80:1393–1399.)

2003-2019年に診療したRA患者で, HBVの評価が行われた1937例を評価.

・このうち489例がresolved hepatitis B(RHB; HBs-Ag陰性, HBc-Ab陽性)で, bDMARDが使用された.

・67828 pt-monthのフォローにおいて, 上記のうち27例(5.5%)でHBs-Agが陽性化(reverse seroconversion: RS)


 Incidence 0.04/100pt-Month

・このうち18例はRTX, 6例がABA, 2例がADA, 1例がETN

・免疫抑制療法開始〜RSまでは131[20-196]ヶ月

 
bDMARD開始〜RSまでは90[10-174]ヶ月

・10年間で2.4%, 16年間で11.3%でRSを生じる


HBs RSのリスク因子は,
 
RTX使用 RSのHR 87.8[11.5-669.7]

 ABA使用 HR 60.6[7.0-525.2]
・HBs抗体陰性 HR 5.2[2.2-12.0]
・HBs抗体価が低値

・複数のbDMARDを使用している患者もリスク因子となる(HR 4.57), ただし, 多変量解析では有意差なし


TNF-α阻害薬との比較.

・ABAとRTXはTNF-α阻害薬と比較して, 有意にHBVのRSリスクを増加させる

 TCZはTNF-α阻害薬と同等


使用bDMARDとHBs抗体価によるHBV RSのリスク分類

・ABAでもHBs抗体が低ければ, RTXと同等のHBV再活性化のリスクあると考えるべき.



GCA治療後のエコー所見の経過

GCA診断, 特に側頭動脈炎の診断において動脈エコーは有用であるが,

その治療経過でどのように変化するかはあまり分かっていない.

・動脈エコーのHaloが, GC開始後2-4wkで消失するとされるが,
そのまま残存する報告もある.

 表在の側頭動脈よりも, 腋窩動脈のHaloのほうが消失しやすいとの報告も

 残存しているからといって, 治療経過が不良という判断にはならない.

(Rheumatology 2021;60:2528–2536)

 といった記載もある.


動脈エコーにおけるHalo signの経過を評価したCohort;

USにより診断されたGCA症例49例を前向きにフォロー

(Ann Rheum Dis 2021;80:1475–1482.)

・患者はACR 1990, 修正ACR分類基準を満たしたGCA患者で,
 側頭動脈または腋窩動脈にエコーにてHaloが認められた患者群を対象.


 さらに過去15日以上の高用量GC治療(PSL≥30mg/dL)を受けていない患者

・治療開始後に側頭動脈(TA)と腋窩動脈(AX)のエコー所見を経時的にフォロー

 
Haloを認める区域と最大Haloの厚(内膜〜中膜の厚み)を記録


 エコーはwk 1, 3, 6, 12, 以降は3M毎にフォローされた.


・エコーは8箇所の区域で評価: 

 両側の総側頭動脈, 頭頂枝, 前頭枝, 腋窩動脈


 壁肥厚は長軸像で評価し, 最大部位を計測


母集団

・患者の多く(77%)がTAに所見があり, Clanial GCAが95.9%を占める


アウトカム: Haloを認める部位やHalo厚は治療開始後1wkで有意に減少.

しかしながら, 側頭動脈でのみ速やかに反応があり,
 

 腋窩動脈では有意差を認めるのは治療開始後6wkで, 最大のHalo厚の減少が認められる程度.



・TAにおけるHaloの部位や厚の変化はGCAの病勢と相関するが
 腋窩動脈所見は反映しにくい

------------------------------
このCohortでは, TAのHaloは治療後早期に改善傾向を示し, 12ヶ月程度で横ばいとなる経過だが
腋窩A(AX)のHalo所見はなかなか改善しにくく, 病勢との相関性も低いとの結果.

TAに所見があるならばフォローするのもよいが, AXはあまり頻繁にフォローする必要性は低そうではある.